Az emésztőrendszer nyálkahártya alatti daganatainak endoszkópos kezelése: 3 fő pont egy cikkben összefoglalva

A gasztrointesztinális traktus submucosalis daganatai (SMT) a muscularis mucosa, submucosa vagy muscularis propria eredetű emelkedett elváltozások, és lehetnek extraluminalis elváltozások is.Az orvosi technológia fejlődésével a hagyományos sebészeti kezelési lehetőségek fokozatosan beléptek a minimálisan invazív kezelés korszakába, mint pl.aparoszkópos műtét és robotsebészet.A klinikai gyakorlatban azonban megállapítható, hogy a "műtét" nem minden beteg számára alkalmas.Az utóbbi években fokozatosan felfigyeltek az endoszkópos kezelés értékére.Megjelent az SMT endoszkópos diagnózisáról és kezeléséről szóló kínai szakértői konszenzus legújabb verziója.Ez a cikk röviden elsajátítja a vonatkozó ismereteket.

1.SMT-járvány jellegerisztikák

(1) Az SM előfordulásaA T egyenetlen az emésztőrendszer különböző részein, és a gyomor az SMT leggyakoribb helye.

A különböző előfordulásas az emésztőrendszer egyes részei egyenetlenek, gyakoribb a felső emésztőrendszer.Ezek 2/3-a a gyomorban fordul elő, ezt követi a nyelőcső, a nyombél és a vastagbél.

(2) A hisztopatológiaiAz SMT l típusa összetett, de a legtöbb SMT jóindulatú elváltozás, és csak néhány rosszindulatú.

Az A.SMT tartalmazza a szn-neoplasztikus elváltozások, például méhen kívüli hasnyálmirigyszövet és daganatos elváltozások.

B.A daganatos elváltozás közötts, gasztrointesztinális leiomyomák, lipomák, brucella adenomák, granulosa sejtes daganatok, schwannómák és glomus daganatok többnyire jóindulatúak, és kevesebb mint 15%-uk jelenhet meg szövetként. Learn evil.

C.Gastrointestinalis stromaAz l tumorok (GIST) és a neuroendokrin tumorok (NET) az SMT-ben bizonyos malignus potenciállal rendelkező daganatok, de ez méretétől, elhelyezkedésétől és típusától függ.

D.Az SMT helye összefügga kóros besoroláshoz: a.A leiomyomák az SMT gyakori kóros típusa a nyelőcsőben, a nyelőcső SMT-k 60-80%-át teszik ki, és nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a nyelőcső középső és alsó szegmensében;b.A gyomor SMT kóros típusai viszonylag összetettek, GIST, leiomyoma és a méhen kívüli hasnyálmirigy a leggyakoribb.A gyomor SMT közül a GIST leggyakrabban a gyomor fundusában és testében található, a leiomyoma általában a kardiában és a test felső részén található, és a leggyakoribb az ektópiás hasnyálmirigy és az ektópiás hasnyálmirigy.A lipomák gyakoribbak a gyomor antrumában;c.A lipomák és ciszták gyakrabban fordulnak elő a duodenum leszálló és hagymás részében;d.Az alsó gasztrointesztinális traktus SMT-jében a lipomák a vastagbélben, míg a NET-ek a végbélben dominálnak.

(3) Használjon CT-t és MRI-t a daganatok osztályozására, kezelésére és értékelésére.Olyan SMT-k esetében, amelyekről feltételezhető, hogy rosszindulatúak vagy nagy daganatok (hosszúátmérő > 2 cm), CT és MRI javasolt.

Más képalkotó módszerek, köztük a CT és az MRI, szintén nagy jelentőséggel bírnak az SMT diagnózisában.Közvetlenül megjeleníthetik a daganat előfordulásának helyét, növekedési mintáját, a lézió méretét, alakját, a lebeny meglétét vagy hiányát, a sűrűséget, a homogenitást, a fokozódás mértékét és a határkontúrt stb.Ennél is fontosabb, hogy ezek a képalkotó vizsgálatok kimutathatják, hogy van-e invázió a lézió szomszédos struktúráiban, és van-e áttét a környező hashártyában, nyirokcsomókban és más szervekben.Ezek a daganatok klinikai osztályozásának, kezelésének és prognózisának fő módszerei.

(4) A szöveti mintavétel nem recoOlyan jóindulatú SMT-k esetében, amelyek az EUS-sel kombinált hagyományos endoszkópiával diagnosztizálhatók, mint például a lipomák, ciszták és ektópiás hasnyálmirigy.

Rosszindulatú elváltozások esetén, vagy ha az EUS-sel kombinált hagyományos endoszkópia nem tudja értékelni a jóindulatú vagy rosszindulatú elváltozásokat, EUS-vezérelt finomtűs aspiráció/biopszia használható (endoszkópos ultrahang irányítású finom nmagzati aspiráció/biopszia, EUS-FNA/FNB), nyálkahártya-metszés biopszia (mucosalincision-assisted biopszia, MIAB) stb. végeznek biopsziás mintavételt a preoperatív patológiai értékeléshez.Tekintettel az EUS-FNA korlátaira és az endoszkópos reszekcióra gyakorolt ​​későbbi hatásokra, az endoszkópos műtétre jogosultak számára a daganat teljes reszekciójának biztosítása érdekében a kiforrott endoszkópos kezelési technológiával rendelkező egységeket tapasztalt szakemberek kezelhetik. Az endoszkópos szakorvos közvetlenül végzi az endoszkópos reszekciót, anélkül, hogy preoperatív patológiás diagnózist készítene.

A kóros minták műtét előtti vételének bármely módszere invazív, és károsítja a nyálkahártyát, vagy a nyálkahártya alatti szövethez tapad, ezáltal megnehezíti a műtétet és esetleg növeli a vérzés kockázatát.és a tumor disszeminációja.Ezért a preoperatív biopszia nem feltétlenül szükséges.Szükséges, különösen az EUS-sel kombinált hagyományos endoszkópiával diagnosztizálható SMT-k esetében, mint például a lipomák, ciszták és ektópiás hasnyálmirigy, nincs szükség szövetmintavételre.

2.SMT endoszkópos kezelésnt

(1) Kezelési alapelvek

Azok a léziók, amelyekben nincs nyirokcsomó-áttét, vagy nagyon alacsony a nyirokcsomó-áttét kockázata, endoszkópos technikákkal teljesen reszekálhatóak, valamint alacsony a reziduális és recidíva kockázata, alkalmasak endoszkópos reszekcióra, ha kezelésre van szükség.A daganat teljes eltávolítása minimálisra csökkenti a maradék daganatot és a kiújulás kockázatát.AAz endoszkópos reszekció során a tumormentes kezelés elvét kell követni, a reszekció során pedig biztosítani kell a tumorkapszula épségét.

(2)Jelzések

i. Preoperatív vizsgálattal gyanús vagy biopsziás patológiával igazolt rosszindulatú daganatok, különösen a gyomor-bél traktus gyanúja eseténA ≤2 cm-es tumorhosszúság preoperatív értékelésével, a kiújulás és a metasztázis alacsony kockázatával, valamint a teljes reszekció lehetőségével az ST endoszkóposan reszekálható;nagy átmérőjű daganatok esetén 2 cm-nél nagyobb kockázatú GIST gyanúja esetén, ha a preoperatív értékelésből kizárták a nyirokcsomó- vagy távoli áttétet, azzal a feltevéssel, hogy a daganat teljesen reszekálható, endoszkópos műtétet végezhetnek tapasztalt endoszkóposok kiforrott endoszkópos kezelési technológiával rendelkező egység.reszekció.

ii.Tüneti (pl. vérzés, elzáródás) SMT.

iii. Azok a betegek, akiknek a daganata a műtét előtti vizsgálat alapján jóindulatúnak gyanús vagy patológiával igazolt, de nem követhető rendszeresen, vagy akiknek a daganata a követési időszak alatt rövid időn belül megnagyobbodik, és erős vágyuk vane endoszkópos kezelésre.

(3) Ellenjavallatok

én.Határozza meg azokat a sérüléseket, amelyek engem érinteneknyirokcsomókra vagy távoli helyekre ízesítve.

ii.Néhány SMT tiszta nyiroknodevagy távoli metasztázis esetén bulk biopszia szükséges a patológia megállapításához, ami relatív ellenjavallatnak tekinthető.

iii.Részletes preoperatív kezelés utánértékelés alapján megállapítható, hogy az általános állapot rossz, és endoszkópos műtét nem lehetséges.

A jóindulatú elváltozások, mint például a lipoma és a méhen kívüli hasnyálmirigy általában nem okoznak olyan tüneteket, mint a fájdalom, a vérzés és az elzáródás.Amikor SAz MT erózióként, fekélyként nyilvánul meg, vagy rövid időn belül gyorsan növekszik, megnő annak a valószínűsége, hogy rosszindulatú elváltozás.

(4) A reszekciós módszer megválasztásad

Endoszkópos pergő reszekció: MertViszonylag felületes, preoperatív EUS és CT vizsgálatok alapján az üregbe nyúló, pergővel egy időben teljesen reszekálható SMT, endoszkópos pergő reszekció alkalmazható.

Hazai és külföldi tanulmányok megerősítették, hogy biztonságos és hatékony a 2 cm-nél kisebb felületes SMT-nél, ahol a vérzés kockázata 4-13% és perforáció esetén.kockázata 2-70%.

Endoszkópos submucosalis excaváció, ESE: 2 cm-nél nagyobb átmérőjű SMT-k esetén, vagy ha a műtét előtti képalkotó vizsgálatok, például EUS és CT megerősítikamikor a tumor kinyúlik az üregbe, az ESE alkalmas a kritikus SMT-k endoszkópos hüvelyreszekciójára.

Az ESE a technikai szokásokat követiendoszkópos submucosalis disszekció (ESD) és endoszkópos nyálkahártya reszekció, és rutinszerűen körkörös „flip-top” bemetszést alkalmaz a daganat körül, hogy eltávolítsa az SMT-t borító nyálkahártyát, és teljesen szabaddá tegye a daganatot., a daganat integritásának megőrzése, a műtét radikalitása javítása, az intraoperatív szövődmények csökkentése érdekében.A ≤1,5 ​​cm-es daganatok esetén 100%-os teljes reszekciós arány érhető el.

Nyálkahártya alatti alagút endoszkópos resection, STER : A nyelőcsőben, hilumban, a gyomortest kisebb görbületében, a gyomor antrumában és a végbélben lévő muscularis propriából származó SMT esetében, amelyek könnyen kialakíthatók alagutakat, és a keresztirányú átmérő ≤ 3,5 cm, a STER lehet a preferált. kezelési módszer.

A STER egy új technológia, amelyet a perorális endoszkópos nyelőcső sphincterotomia (POEM) alapján fejlesztettek ki, és az ESD technológia kiterjesztése.nológia.Az STER en bloc reszekciós aránya SMT kezelés esetén eléri a 84,9-97,59%-ot.

Endoszkópos teljes vastagságú resection,EFTR: Használható SMT-hez, ahol nehéz alagutat kialakítani, vagy ahol a tumor maximális keresztirányú átmérője ≥3,5 cm, és nem alkalmas STER-re.Ha a daganat a lila membrán alá nyúlik, vagy az üreg egy részén kívülre nő, és a műtét során kiderül, hogy a daganat szorosan hozzátapadt a serosa réteghez, és nem választható el, akkor használható.Az EFTR endoszkópos kezelést végez.

A perforáció megfelelő varrásaoldal az EFTR után az EFTR sikerének kulcsa.A daganat kiújulásának kockázatának pontos felmérése és a tumor disszemináció kockázatának csökkentése érdekében nem javasolt a reszekált tumorminta levágása és eltávolítása az EFTR során.Ha a daganatot darabokban kell eltávolítani, először a perforációt kell kijavítani, hogy csökkentsék a daganat beültetésének és terjedésének kockázatát.Néhány varrási módszer: fémcsipesz varrás, szívókapcsos varrat, omentális tapasz varrattechnika, "erszényes táska varrat" módszer nejlon kötélhez fémkapoccsal kombinálva, gereblyézős fémcsipesz zárórendszer (a tárgykör feletti klip, OTSC), OverStitch varrat és egyéb új technológiák a gyomor-bélrendszeri sérülések javítására és a vérzés kezelésére stb.

(5) Posztoperatív szövődmények

Intraoperatív vérzés: olyan vérzés, amelynek következtében a beteg hemoglobinszintje több mint 20 g/l-rel csökken.
A súlyos intraoperatív vérzés megelőzésérea műtét során elegendő nyálkahártya alatti injekciót kell végezni a nagyobb erek szabaddá tétele és az elektrokoaguláció megkönnyítése érdekében a vérzés megállítása érdekében.Az intraoperatív vérzés különböző metszőkésekkel, vérzéscsillapító csipesszel vagy fémkapcsokkal kezelhető, valamint a prevenciós eljárás során talált szabaddá vált erek vérzéscsillapítása megelőzhető.

Posztoperatív vérzés: A posztoperatív vérzés vérhányásban, melénában vagy a székletben lévő vérben nyilvánul meg.Súlyos esetekben vérzéses sokk léphet fel.Leginkább a műtétet követő 1 héten belül jelentkezik, de előfordulhat a műtét után 2-4 héttel is.

A posztoperatív vérzés gyakran összefügg azzalolyan tényezők, mint a rossz posztoperatív vérnyomásszabályozás és a maradék erek gyomorsav okozta korróziója.Emellett a posztoperatív vérzés a betegség lokalizációjával is összefügg, gyakrabban fordul elő a gyomor antrumában és az alsó végbélben.

Késleltetett perforáció: Általában haspuffadásban, fokozódó hasi fájdalomban, hashártyagyulladás jelei, láz formájában nyilvánul meg, és a képalkotó vizsgálat gázfelhalmozódást vagy a korábbiakhoz képest fokozott gázfelhalmozódást mutat.

Leginkább olyan tényezőkkel függ össze, mint a sebek rossz varrása, túlzott elektrokoaguláció, túl korán kelés ahhoz, hogy mozogni tudjanak, túl fülledt étkezés, rossz vércukorszint-szabályozás és a sebek gyomorsav általi eróziója.a.Ha a seb nagy vagy mély, vagy a seb fisbiztos jellegű elváltozások, az ágynyugalom és az éhezési idő megfelelő meghosszabbítása és a műtét után gasztrointesztinális dekompresszió (alsó gyomor-bél traktus műtét utáni betegeknél anális drenázst kell végezni);b.A cukorbetegeknek szigorúan ellenőrizniük kell vércukorszintjüket;kis perforációkkal és enyhe mellkasi és hasi fertőzésekkel küzdőknek olyan kezeléseket kell adni, mint az éhezés, fertőzés elleni szerek és savszuppresszió;c.Az effúziós betegeknél zárt mellkasi drenázs és hasi punkció végezhető. A sima vízelvezetés érdekében csöveket kell elhelyezni;d.Ha a fertőzés konzervatív kezeléssel nem lokalizálható, vagy súlyos thoracoabdominalis fertőzéssel kombinálódik, mielőbb műtéti laparoszkópiát kell végezni, valamint perforációjavítást és hasi drenázst kell végezni.

Gáz okozta szövődmények: Beleértve a subcutátneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax és pneumoperitoneum.

Intraoperatív szubkután tüdőtágulat (emfizémaként az arcon, a nyakon, a mellkasfalon és a herezacskón) és a mediastinalis pneumophysema (sgasztroszkópia során észlelhető az epiglottis kiürülése) általában nem igényelnek különleges kezelést, és az emphysema általában magától megszűnik.

Súlyos pneumothorax lép fel dműtét során [a légúti nyomás meghaladja a 20 Hgmm-t a műtét során

(1 Hgmm=0,133kPa), SpO2<90%, sürgősségi ágy melletti mellkasröntgen igazolta], a műtét gyakran folytatható zárt mellkasi dra-t követőeninage.

Azoknál a betegeknél, akiknél a műtét során nyilvánvaló pneumoperitoneum van, használjon pneumoperitoneum tűt a McFarland pont átszúrásáhoza jobb alsó hasban, hogy eressze le a levegőt, és hagyja a helyén a szúró tűt a művelet végéig, majd távolítsa el, miután megbizonyosodott arról, hogy nem távozik nyilvánvaló gáz.

Emésztőrendszeri fisztula: Az endoszkópos műtét által okozott emésztőfolyadék szivárgáson keresztül a mellkasba vagy a hasüregbe áramlik.
Gyakoriak a nyelőcső mediastinalis sipolyai és az oesophagothoracalis sipolyok.A sipoly kialakulása után végezzen zárt mellkasi vízelvezetést a karbantartáshozsima vízelvezetésben, és megfelelő táplálkozási támogatást nyújtanak.Szükség esetén fémkapcsok és különféle záróeszközök használhatók, vagy a teljes burkolat újrahasznosítható.Sztenteket és egyéb módszereket alkalmaznak a blokkolásárasipoly.Súlyos esetek azonnali sebészeti beavatkozást igényelnek.

3. Posztoperatív kezelés (ffeltöltés)

(1) Jóindulatú elváltozások:Patológia sarra utal, hogy a jóindulatú elváltozások, például a lipoma és a leiomyoma nem igényelnek kötelező rendszeres nyomon követést.

(2) SMT rosszindulatú daganat nélkülhangya potenciál:Például 2 cm-es rektális NET-ek, valamint közepes és magas kockázatú GIST esetén teljes stádium-meghatározást kell végezni, és erősen mérlegelni kell a további kezeléseket (műtét, kemoradioterápia, célzott terápia).csemege).A terv kialakításának multidiszciplináris konzultáción és egyéni alapon kell alapulnia.

(3) Alacsony rosszindulatú potenciális SMT:Például az alacsony kockázatú GIST-t a kezelés után 6-12 havonta EUS-sel vagy képalkotó vizsgálattal kell értékelni, majd a klinikai utasításoknak megfelelően kezelni.

(4) SMT közepes és magas rosszindulatú potenciállal:Ha a posztoperatív patológia 3-as típusú gyomor-NET-t, 2 cm-nél hosszabb vastagbél-NET-t, valamint közepes és magas kockázatú GIST-t igazol, teljes stádium-meghatározást kell végezni, és erősen mérlegelni kell a további kezelések (műtét, kemoradioterápia, célzott terápia) lehetőségét.csemege).A terv megfogalmazásának alapja kell legyen[rólunk 0118.docx]multidiszciplináris konzultáció és egyénileg.