Az emésztőrendszer submucosalis daganatainak endoszkópos kezelése: 3 fő pont egy cikkben összefoglalva

A gyomor-bél traktus submucosalis tumorai (SMT) a muscularis mucosa, submucosa vagy muscularis propria rétegéből kiinduló kiemelkedő elváltozások, amelyek extraluminalis elváltozások is lehetnek. Az orvostechnika fejlődésével a hagyományos sebészeti kezelési lehetőségek fokozatosan beléptek a minimálisan invazív kezelések korszakába, mint például az laparoszkópos sebészet és robotsebészet. A klinikai gyakorlatban azonban előfordulhat, hogy a "műtét" nem minden beteg számára alkalmas. Az utóbbi években az endoszkópos kezelés értéke fokozatosan figyelmet kapott. Megjelent az SMT endoszkópos diagnózisáról és kezeléséről szóló kínai szakértői konszenzus legújabb verziója. Ez a cikk röviden megismeri a vonatkozó ismereteket.

1.SMT járvány jellegekrisztika

(1) Az SM előfordulásaA T egyenetlen az emésztőrendszer különböző részein, és a gyomor a leggyakoribb hely az SMT számára.

A különféle előfordulásaAz emésztőrendszer részei egyenetlenek, a felső emésztőrendszer gyakoribb. Ezek 2/3-a a gyomorban fordul elő, ezt követi a nyelőcső, a nyombél és a vastagbél.

(2) A hisztopatológiaAz SMT l típusa összetett, de a legtöbb SMT jóindulatú elváltozás, és csak néhány rosszindulatú.

Az A.SMT nem tartalmazn-neoplasztikus elváltozások, mint például ektopikus hasnyálmirigy-szövet és neoplasztikus elváltozások.

B. A neoplasztikus elváltozások közöttAz emésztőrendszeri leiomyómák, lipómák, Brucella adenomák, granulosa sejtes daganatok, schwannomák és glomus daganatok többnyire jóindulatúak, és kevesebb mint 15%-uk jelenhet meg szöveti Tanulás gonoszként.

C. Gasztrointesztinális sztrómaAz SMT-ben előforduló l-tumorok (GIST) és neuroendokrin tumorok (NET) bizonyos malignus potenciállal rendelkező tumorok, de ez a méretüktől, elhelyezkedésüktől és típusuktól függ.

D. Az SMT helye összefügga patológiai osztályozás szerint: a. A leiomyomák a nyelőcsőben előforduló SMT gyakori patológiai típusai, a nyelőcső SMT-inek 60-80%-át teszik ki, és nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a nyelőcső középső és alsó szakaszaiban; b. A gyomor SMT patológiai típusai viszonylag összetettek, GIST-tel, leiomyo-valA gyomor SMT-je és az ektópiás hasnyálmirigy a leggyakoribb. A gyomor SMT-je közül a GIST leggyakrabban a gyomor fundusában és testében található, a leiomyoma általában a kardiában és a test felső részében található, az ektópiás hasnyálmirigy és az ektópiás hasnyálmirigy pedig a leggyakoribb. A lipómák gyakoribbak a gyomor antrumjában; c. A lipómák és ciszták gyakoribbak a duodenum leszálló és bulbosus részében; d. Az alsó gyomor-bél traktus SMT-je esetén a lipómák a vastagbélben, míg a NET-ek a végbélben dominálnak.

(3) CT és MRI segítségével osztályozzuk, kezeljük és értékeljük a daganatokat. Azoknál a simaizom-tumoroknál, amelyeknél felmerül a gyanú, hogy potenciálisan rosszindulatúak, vagy nagy daganatok (hosszú) jelennek meg,átmérő > 2 cm), CT és MRI vizsgálat ajánlott.

Más képalkotó módszerek, beleértve a CT-t és az MRI-t, szintén nagy jelentőséggel bírnak az SMT diagnosztizálásában. Közvetlenül képesek megjeleníteni a daganat előfordulásának helyét, növekedési mintázatát, az elváltozás méretét, alakját, a lebenykék meglétét vagy hiányát, a sűrűséget, a homogenitást, a kontraszthalmozás mértékét és a határvonalat stb., és meghatározhatják a vastagság jelenlétét és mértékét.a gyomor-bélrendszer falának megbetegedése. Ami még fontosabb, ezek a képalkotó vizsgálatok képesek kimutatni, hogy van-e invázió a lézió szomszédos struktúráiban, és hogy van-e áttét a környező hashártyában, nyirokcsomókban és más szervekben. Ezek a daganatok klinikai osztályozásának, kezelésének és prognózisának értékelésének fő módszerei.

(4) A szövetmintavétel nem javasolt.Ajánlott jóindulatú SMT-k esetén, amelyeket hagyományos endoszkópiával és EUS-sel kombinálva lehet diagnosztizálni, mint például lipómák, ciszták és ektópiás hasnyálmirigy.

Rosszindulatúnak feltételezett elváltozások esetén, vagy ha a hagyományos endoszkópia és az EUS kombinációja nem teszi lehetővé a jóindulatú vagy rosszindulatú elváltozások felmérését, EUS-vezérelt finomtűs aspiráció/biopszia alkalmazható (endoszkópos ultrahangvizsgálattal vezérelt finomtűs aspiráció/biopszia).tűaspiráció/biopszia, EUS-FNA/FNB), nyálkahártya-bemetszéses biopszia (mukozalincíziós biopszia, MIAB) stb. biopsziás mintavételt végeznek a műtét előtti patológiai értékeléshez. Tekintettel az EUS-FNA korlátaira és az endoszkópos reszekcióra gyakorolt ​​​​hatására, azoknál, akik jogosultak endoszkópos műtétre, a daganat teljes reszekálásának biztosítása érdekében a fejlett endoszkópos kezelési technológiával rendelkező egységeket tapasztalt endoszkópos szakember kezelheti. Az endoszkópos közvetlenül endoszkópos reszekciót végez a műtét előtti patológiai diagnózis felállítása nélkül.

A műtét előtti kóros minták vételének bármilyen módszere invazív, és károsítja a nyálkahártyát, vagy a szubmukózális szövetekhez való tapadást okoz, ezáltal növelve a műtét nehézségét és esetleg a vérzés kockázatát.és a tumor terjedését. Ezért a műtét előtti biopszia nem feltétlenül szükséges. Szükséges, különösen az olyan SMT-k esetében, amelyeket hagyományos endoszkópiával és EUS-sel kombinálva lehet diagnosztizálni, mint például a lipómák, ciszták és ektópiás hasnyálmirigy, nincs szükség szövetmintavételre.

2.SMT endoszkópos kezelésnt

(1)Kezelési alapelvek

Azok a léziók, amelyeknek nincs nyirokcsomó-áttétük, vagy nagyon alacsony a nyirokcsomó-áttét kockázata, endoszkópos technikákkal teljesen reszekálhatók, és alacsony a reziduális és kiújulás kockázata, ezért alkalmasak endoszkópos reszekcióra, ha kezelésre van szükség. A daganat teljes eltávolítása minimalizálja a reziduális daganatot és a kiújulás kockázatát. AAz endoszkópos reszekció során a tumormentes kezelés elvét kell követni, és a reszekció során biztosítani kell a tumortok épségét.

(2) Javallatok

i. Preoperatív vizsgálattal gyanúsított vagy biopsziával megerősített malignus potenciálú daganatok, különösen a gyomor-bélrendszeri daganatok gyanúja esetén.Azok az ST esetek, amelyekben a műtét előtti vizsgálat szerint a daganat hossza ≤2 cm, a kiújulás és az áttétek kockázata alacsony, és a teljes reszekció lehetősége fennáll, endoszkóposan reszekálhatók; nagy átmérőjű daganatok esetén, ha a gyanúja szerint alacsony kockázatú GIST >2 cm, és a nyirokcsomó- vagy távoli áttétet kizárták a műtét előtti vizsgálatból, azzal a feltétellel, hogy a daganat teljesen reszekálható, tapasztalt endoszkópos szakemberek endoszkópos műtétet végezhetnek egy kiforrott endoszkópos kezelési technológiával rendelkező osztályon.

ii. Tüneti (pl. vérzés, elzáródás) SMT.

iii. Azok a betegek, akiknél a daganatok jóindulatúnak gyaníthatók a műtét előtti vizsgálat során, vagy patológiailag megerősítették azokat, de nem tudják rendszeresen követni őket, vagy akiknél a daganatok a követési időszak alatt rövid időn belül megnagyobbodnak, és akik erősen vágynak rá.endoszkópos kezeléshez.

(3) Ellenjavallatok

i. Azonosítsa a károsodást okozó elváltozásokatnyirokcsomókba vagy távoli helyekre tasztálódik.

ii. Néhány tiszta nyirokcsomóval rendelkező SMT eseténnodevagy távoli áttét esetén tömeges biopszia szükséges a patológia meghatározásához, ami relatív ellenjavallatnak tekinthető.

iii. Részletes műtét előtti vizsgálat utánAz értékelés során megállapítják, hogy az általános állapot rossz, és endoszkópos műtét nem lehetséges.

A jóindulatú elváltozások, mint például a lipóma és az ektópiás hasnyálmirigy, általában nem okoznak olyan tüneteket, mint a fájdalom, a vérzés és az elzáródás. Amikor SHa az MT erózióként, fekélyként jelentkezik, vagy rövid idő alatt gyorsan növekszik, akkor megnő a rosszindulatú elváltozás valószínűsége.

(4) A reszekciós módszer megválasztásad

Endoszkópos hurokreszekció: AAz olyan SMT esetében, amely viszonylag felületes, a műtét előtti EUS és CT vizsgálatok alapján az üregbe benyúlik, és egyidejűleg, egy hurokkal teljesen reszekálható, endoszkópos hurokreszekció alkalmazható.

Belföldi és külföldi vizsgálatok megerősítették, hogy biztonságos és hatékony a 2 cm-nél kisebb felületes SMT esetén, 4–13%-os vérzési kockázattal és perforációval.2% és 70% közötti kockázattal.

Endoszkópos submucosalis feltárás, ESE: ≥2 cm átmérőjű SMT-k esetén, vagy ha a preoperatív képalkotó vizsgálatok, például az EUS és a CT megerősítik a diagnózist.Amennyiben a daganat benyúlik az üregbe, az ESE alkalmas kritikus SMT-k endoszkópos hüvelyrezekciójára.

Az ESE a következő technikai szokásokat követi:Endoszkópos szubmukózális disszekciót (ESD) és endoszkópos nyálkahártya-reszekciót alkalmaz, és rutinszerűen körkörös „flip-top” bemetszést alkalmaz a daganat körül, hogy eltávolítsa az SMT-t fedő nyálkahártyát és teljesen szabaddá tegye a daganatot. , a daganat integritásának megőrzése, a műtét radikalitásának javítása és az intraoperatív szövődmények csökkentése érdekében. ≤1,5 ​​cm-es daganatok esetén 100%-os teljes reszekciós arány érhető el.

Submucosalis alagút endoszkópos reszekcióion, STER: A nyelőcsőben, a hilumban, a gyomortest kis görbületében, a gyomor antrumjában és a végbélben található muscularis propriából kiinduló SMT esetén, ahol könnyen kialakíthatók alagutak, és a transzverzális átmérő ≤ 3,5 cm, a STER lehet az előnyben részesített kezelési módszer.

A STER egy új technológia, amelyet a perorális endoszkópos nyelőcső-szfinkterotómia (POEM) alapján fejlesztettek ki, és az ESD technológia kiterjesztése.nológia. Az STER en bloc reszekciós aránya SMT kezelés esetén eléri a 84,9%-97,59%-ot.

Endoszkópos teljes vastagságú reszekcióion,EFTR: SMT-hez alkalmazható, ahol nehéz alagutat kialakítani, vagy ahol a daganat maximális transzverzális átmérője ≥3,5 cm, és nem alkalmas STER-re. Ha a daganat a lila membrán alá nyúlik, vagy az üreg egy részén kívül nő, és a műtét során kiderül, hogy a daganat szorosan tapad a szerosa réteghez, és nem választható el, akkor alkalmazható. Az EFTR endoszkópos kezelést végez.

A perforáció megfelelő varrásaAz EFTR utáni sebhely kiválasztása kulcsfontosságú az EFTR sikeréhez. A tumor kiújulásának kockázatának pontos felmérése és a tumor terjedésének kockázatának csökkentése érdekében nem ajánlott a reszekált tumorminta elvágása és eltávolítása az EFTR során. Ha a tumort darabokban kell eltávolítani, először a perforációt kell helyreállítani a tumor vetődésének és terjedésének kockázatának csökkentése érdekében. Néhány varrásmódszer: fémkapocsos varrat, szívókapocsos varrat, cseplesztöltéses foltvarrás technika, nejlonkötél és fémkapocs kombinációjával végzett „erszényes táskavarrás” módszer, gereblyés fémkapocsos zárórendszer (szkóp feletti kapocs, OTSC), OverStitch varrat és más új technológiák a gyomor-bélrendszeri sérülések helyreállítására és a vérzés kezelésére stb.

(5) Posztoperatív szövődmények

Intraoperatív vérzés: Olyan vérzés, amely a beteg hemoglobinszintjének 20 g/l-nél nagyobb csökkenését okozza.
A súlyos intraoperatív vérzés megelőzése érdekében:A műtét során elegendő submucosalis injekciót kell végezni a nagyobb erek szabaddá tétele és a vérzéscsillapítást elősegítő elektrokoaguláció elősegítése érdekében. A műtét közbeni vérzés kezelhető különféle bemetszészkésekkel, vérzéscsillapító csipeszekkel vagy fémkapcsokkal, valamint a boncolás során talált szabaddá vált erek megelőző vérzéscsillapításával.

Műtét utáni vérzés: A műtét utáni vérzés vérhányásként, melénaként vagy véres székletként jelentkezik. Súlyos esetekben vérzéses sokk is előfordulhat. Leginkább a műtét után 1 héten belül jelentkezik, de előfordulhat 2-4 héttel a műtét után is.

A posztoperatív vérzés gyakran összefügg a következőkkel:olyan tényezők, mint a rossz posztoperatív vérnyomás-szabályozás és a gyomorsav okozta reziduális erek korróziója. Ezenkívül a posztoperatív vérzés a betegség helyével is összefügg, és gyakoribb a gyomorüregben és az alsó végbélben.

Késleltetett perforáció: Általában hasi feszülésként, súlyosbodó hasi fájdalomként, hashártyagyulladás jeleinek, lázként jelentkezik, és a képalkotó vizsgálat gázfelhalmozódást vagy a korábbihoz képest fokozott gázfelhalmozódást mutat.

Leginkább olyan tényezőkkel függ össze, mint a sebek rossz varrása, a túlzott elektrokoaguláció, a túl korai kelés a mozgáshoz, a túl korai étkezés, a rossz vércukorszint-szabályozás és a gyomorsav okozta seberózió. a. Ha a seb nagy vagy mély, vagy a seb halványbiztos változások esetén a műtét után megfelelően meg kell hosszabbítani az ágynyugalom és a böjtölés idejét, és gyomor-bélrendszeri dekompressziót kell végezni (az alsó gyomor-bél traktusban műtéten átesett betegeknél végbélcsatorna-drenazinálást kell végezni); a. A cukorbetegeknek szigorúan ellenőrizniük kell a vércukorszintjüket; a kisebb perforációkban és enyhe mellkasi és hasi fertőzésekben szenvedőknek olyan kezeléseket kell kapniuk, mint a böjtölés, a fertőzés elleni kezelés és a savlekötő kezelés; c. Enyhe folyadékgyülem esetén zárt mellkasi drenažát és hasüreg-punkciót lehet végezni. A zavartalan elvezetés fenntartása érdekében szondákat kell behelyezni; d. Ha a fertőzés konzervatív kezelés után nem lokalizálható, vagy súlyos mellkasi-hasi fertőzéssel kombinálódik, a lehető leghamarabb sebészeti laparoszkópiát kell végezni, valamint perforáció helyreállítását és hasi drenažát kell végezni.

Gázzal kapcsolatos szövődmények: Beleértve a subcuta réteget isneózus emfizéma, pneumomediastinum, pneumothorax és pneumoperitoneum.

Intraoperatív szubkután emfizéma (emfizémaként jelentkezik az arcon, a nyakon, a mellkasfalon és a herezacskóban) és mediastinális pneumofizéma (s(a gégefedő duzzanata gasztroszkópia során észlelhető) általában nem igényelnek speciális kezelést, és az emfizéma általában magától elmúlik.

Súlyos pneumothorax alakul kiműtét során [a légutak nyomása meghaladja a 20 Hgmm-et a műtét során]

(1 Hgmm=0,133 kPa), SpO2<90%, sürgősségi mellkasröntgennel megerősítve], a műtét gyakran folytatható zárt mellkasi drain utánkorú.

A műtét során egyértelműen látható pneumoperitoneumot mutató betegeknél pneumoperitoneum tűvel szúrjuk meg a McFarland-pontot.a has jobb alsó részébe a levegő leeresztéséhez, és hagyja a szúrótűt a helyén a műtét végéig, majd vegye ki, miután megbizonyosodott arról, hogy nem ürül ki gáz.

Emésztőrendszeri sipoly: Az endoszkópos műtét által okozott emésztőfolyadék szivárgáson keresztül a mellkasba vagy a hasüregbe áramlik.
Gyakoriak a nyelőcső mediastinális és az oesophagothoracalis fisztulák. Fisztula kialakulása esetén zárt mellkasi drenázst kell végezni a véráramlás fenntartása érdekében.sima vízelvezetést biztosítanak, és megfelelő tápanyag-ellátást biztosítanak. Szükség esetén fémkapcsok és különféle záróeszközök használhatók, vagy a teljes burkolat újrahasznosítható. Sztenteket és egyéb módszereket alkalmaznak a blokkolásrafisztula. Súlyos esetek azonnali sebészeti beavatkozást igényelnek.

3. Posztoperatív kezelés (futána)

(1) Jóindulatú elváltozások:Patológiaazt sugallja, hogy a jóindulatú elváltozások, mint például a lipóma és a leiomyoma, nem igényelnek kötelező rendszeres kontrollvizsgálatot.

(2) SMT rosszindulatú nélkülhangya potenciál:Például a 2 cm-es végbél-NET-ek, valamint a közepes és magas kockázatú GIST esetén teljes stádiumbeosztást kell végezni, és további kezeléseket (műtét, kemoterápia, célzott terápia) kell komolyan megfontolni. A terv kidolgozásának multidiszciplináris konzultáción és egyéni alapon kell történnie.

(3) Alacsony malignus potenciálú SMT:Például az alacsony kockázatú GIST-et a kezelés után 6-12 havonta EUS-sel vagy képalkotó vizsgálattal kell értékelni, majd a klinikai utasításoknak megfelelően kell kezelni.

(4) Közepes és magas malignus potenciállal rendelkező SMT:Ha a posztoperatív patológia 3-as típusú gyomor-NET-et, 2 cm-nél hosszabb vastagbél-NET-et, valamint közepes és magas kockázatú GIST-et igazol, teljes stádiumbeosztást kell végezni, és további kezeléseket (műtét, kemoterápia, célzott terápia) kell komolyan mérlegelni. A terv kidolgozásának a következőkön kell alapulnia:[rólunk 0118.docx]multidiszciplináris konzultáció és egyéni alapon.