Az emésztőrendszer szubmukozális daganatainak endoszkópos kezelése: 3 fő pont egy cikkben összefoglalva

A gyomor -bélrendszer szubmukozális daganata (SMT) a muscularis nyálkahártyából, szubmukózából vagy muscularis propria -ból származó megemelkedett léziók, és extraluminalis léziók is lehetnek. Az orvosi technológia fejlesztésével a hagyományos műtéti kezelési lehetőségek fokozatosan beléptek a minimálisan invazív kezelés korszakába, például LAparoszkópos műtét és robotműtét. A klinikai gyakorlatban azonban kiderül, hogy a "műtét" nem minden beteg számára alkalmas. Az utóbbi években az endoszkópos kezelés értéke fokozatosan figyelmet kapott. Megjelent az SMT endoszkópos diagnosztizálásáról és kezeléséről szóló kínai szakértői konszenzus legújabb verziója. Ez a cikk röviden megtanulja a releváns tudást.

1.SMT járványkarakterévén

(1) Az SM előfordulásaA T az emésztőrendszer különböző részein egyenetlen, és a gyomor a leggyakoribb hely az SMT számára.

Variou előfordulásaAz emésztőrendszer részei egyenetlenek, a felső emésztőrendszer gyakoribb. Ezek közül 2/3 fordul elő a gyomorban, amelyet a nyelőcső, a duodenum és a vastagbél követ.

(2) A kórszövettaniAz S SMT típusai összetettek, de a legtöbb SMT jóindulatú lézió, és csak néhány rosszindulatú.

A.SMT nem tartalmazza a nemetN neoplasztikus léziók, például ektopiás hasnyálmirigy-szövetek és neoplasztikus léziók.

B.Among a neoplasztikus lézióAz S, a gyomor -bélrendszeri leiomyomas, a lipomák, a brucella adenómák, a granulosa sejtdaganatok, a schwannomas és a glomus daganatok többnyire jóindulatúak, és kevesebb, mint 15% -uk jelenhet meg a szöveti megtanulásokként.

C.Gastrointestinal StromaAz S daganatok (GIST) és a neuroendokrin daganatok (NET) az SMT -ben bizonyos rosszindulatú potenciállal rendelkező daganatok, de ez a méretétől, helyétől és típusától függ.

D.A SMT elhelyezkedése rokona kóros osztályozáshoz: a. A leiomyomák a nyelőcsőben az SMT gyakori patológiás típusa, amely a nyelőcső SMT -k 60–80% -át teszi ki, és valószínűbb, hogy a nyelőcső középső és alsó szegmenseinél fordulnak elő; b.A gyomor SMT patológiás típusai viszonylag bonyolultak, GIST, LeiomyoAz MA és az ektopiás hasnyálmirigy a leggyakoribb. A gyomor SMT közül a GIST leggyakrabban a gyomor alapjában és testében található, a leiomyoma általában a test kardia és felső részében található, és a leggyakoribb ektopiás hasnyálmirigy és ektopiás hasnyálmirigy. A lipomák gyakoribbak a gyomor antrumban; c. A lipomák és a ciszták gyakoribbak a duodenum csökkenő és hagymás részeiben; d. Az alsó gyomor -bél traktus SMT -jében a lipomák dominálnak a vastagbélben, míg a hálók dominálnak a végbélben.

(3) Használja a CT -t és az MRI -t a daganatok fokozatához, kezeléséhez és értékeléséhez. Az SMT -k számára, amelyek gyanúja szerint potenciálisan rosszindulatúak vagy nagy daganatokkal rendelkeznek (hosszúak (hosszúakÁtmérő> 2 cm), CT és MRI ajánlott.

Más képalkotó módszerek, beleértve a CT -t és az MRI -t, szintén nagy jelentőséggel bírnak az SMT diagnosztizálásában. Közvetlenül megmutathatják a daganatok előfordulásának, a növekedési mintázatnak, a lézió méretének, alakjának, a lobulációnak, a sűrűségnek, a homogenitásnak, a javulás fokának és a határkontúrának a helyzetét, stb.A gastrointestinalis falának energiája. Fontosabb, hogy ezek a képalkotó vizsgálatok felismerhetik, hogy van -e invázió a lézió szomszédos struktúráinak, és hogy van -e metasztázis a környező peritoneumban, nyirokcsomókban és más szervekben. Ezek a fő módszer a daganatok klinikai osztályozására, kezelésére és prognózisának értékelésére.

(4) A szöveti mintavétel nem Recojóindulatú SMT -khez, amelyeket hagyományos endoszkópiával diagnosztizálni lehet az EU -kkal kombinálva, például lipomák, ciszták és ektopiás hasnyálmirigy.

A rosszindulatú, vagy amikor a hagyományos endoszkópia és az EUS kombinálása esetén nem tudja felmérni a jóindulatú vagy rosszindulatú elváltozásokat, az EUS-vezérelt finom tűk aspiráció/biopszia felhasználható (endoszkópos ultrahangvizsgálat irányított finom nEedle aspiráció/biopszia, EUS-FNA/FNB), nyálkahártya-bemetszés biopszia (nyálkahártya-asszisztált biopszia, MiAB) stb. Tekintettel az EUS-FNA korlátozásaira és az endoszkópos reszekcióra gyakorolt ​​későbbi hatásokra, azok számára, akik jogosultak az endoszkópos műtétre, annak biztosítására, hogy a daganat teljes mértékben reszelhető legyen, az érett endoszkópos kezelési technológiával rendelkező egységek tapasztalt endoszkópos elvégzésével közvetlenül az endoszkópos rezekció végrehajtása nélkül végeznek preoperatív patológiai diagnózis megszerzése nélkül.

A műtét előtti kóros minták beszerzésének bármely módszere invazív, és károsítja a nyálkahártyát, vagy tapadást okoz a szubmukozális szövetekhez, ezáltal növelve a műtét nehézségeit és esetleg növeli a vérzés, a perfo kockázataités a daganat terjesztése. Ezért a preoperatív biopszia nem feltétlenül szükséges. Szükséges, különösen az SMT -k esetében, amelyeket hagyományos endoszkópiával diagnosztizálni lehet az EU -kkal kombinálva, például lipomák, ciszták és ektopiás hasnyálmirigy, nincs szükség szöveti mintavételre.

2.Smt endoszkópos trevelment

(1) kezelési alapelvek

Azok a sérülések, amelyekben nincs nyirokcsomó metasztázis vagy a nyirokcsomó -metasztázis nagyon alacsony kockázata, endoszkópos technikákkal teljesen reszelhető, és alacsony a maradék és a visszatérés kockázata az endoszkópos reszekcióhoz, ha a kezelés szükséges. A daganat teljes eltávolítása minimalizálja a maradék tumort és a visszatérés kockázatát. AAz endoszkópos reszekció során be kell tartani a daganatmentes kezelés alapelvet, és a tumorkapszula integritását a reszekció során biztosítani kell.

(2) jelzések

I. A preoperatív vizsgálat által gyanúsított rosszindulatú potenciállal rendelkező vagy biopsziás patológiával, különösen a GI -vel gyanúsítottak, amelyeketAz ST ≤2 cm -es daganathossz, valamint a visszatérés és metasztázis alacsony kockázatának, valamint a teljes reszekció lehetőségének alacsony értékelésével endoszkóposan rezidálható; Hosszú átmérőjű daganatok esetén a gyanúsított alacsony kockázatú GIST> 2 cm-re, ha a nyirokcsomót vagy a távoli metasztázisokat kizárták a preoperatív értékelésből, akkor a daganat teljes rezektálása annak biztosítása mellett, hogy az endoszkópos műtétet tapasztalt endoszkóposok végezzék egy egységben, endoszkópos kezelési technológiával rendelkező egységben. reszekció.

ii. Tüneti (pl. Vérzés, obstrukció) Smt.

III. A preoperatív vizsgálat során feltételezhetően jóindulatúak, vagy a patológiával megerősítik a daganatokat, de nem követhetők rendszeresen, vagy amelynek daganata rövid időn belül megnövekszik a nyomon követési időszak alatt, és akiknek erős vágya vanE endoszkópos kezeléshez.

(3) ellenjavallatok

én. Azonosítsa azokat a sérüléseket, amelyekben nekem vanízléses nyirokcsomókra vagy távoli helyekre.

ii. Néhány SMT -hez, tiszta nyirhávalnodevagy távoli metasztázisra, ömlesztett biopsziára van szükség a patológia előállításához, amelyet relatív ellenjavallatnak lehet tekinteni.

iii. A részletes preoperatív utánÉrtékelés, meghatározták, hogy az általános állapot gyenge, és az endoszkópos műtét nem lehetséges.

A jóindulatú léziók, például a lipoma és az ektopiás hasnyálmirigy általában nem okoznak olyan tüneteket, mint a fájdalom, a vérzés és az obstrukció. Amikor SAz MT erózió, fekély vagy gyorsan növekszik rövid időn belül, és növekszik a rosszindulatú lézió lehetősége.

(4) A reszekciós meto megválasztásad

Endoszkópos snare reszekció: MertA viszonylag felületes SMT az üregbe kinyúlik, amelyet preoperatív EU -k és CT vizsgálatok határoznak meg, és egyszerre teljesen rezelálhatók egy csengővel, endoszkópos snare reszekcióval.

A hazai és a külföldi tanulmányok megerősítették, hogy biztonságos és hatékony a felületes SMT <2 cm -ben, a vérzés kockázata 4–13% és perforáció2–70% kockázat.

Endoszkópos szubmukozális ásatás, ESE: hosszú átmérőjű ≥2 cm -es SMT -k esetén, vagy ha preoperatív képalkotó vizsgálatok, például az EUS és a CT megerősítik a TH -tAz üregbe kinyúló daganatoknál az ESE megvalósítható a kritikus SMT -k endoszkópos hüvelyi reszekciójához.

ESE követi a műszaki szokásaitAz endoszkópos szubmukozális boncolás (ESD) és az endoszkópos nyálkahártya reszekció, és rutinszerűen körkörös „flip-top” bemetszést használ a daganat körül, hogy eltávolítsa az SMT-t lefedő nyálkahártyát, és teljes mértékben feltárja a daganatot. , a daganat integritásának megőrzésének céljának elérése, a műtét radikalitásának javítása és az intraoperatív szövődmények csökkentése. A ≤1,5 ​​cm daganatok esetében a teljes reszekciós arány 100%.

Szubmukozális alagút endoszkópos reszekcióion, ster: Az SMT esetében a nyelőcsőben, a hilumban, a gyomor testének kisebb görbülete, a gyomor -antrum és a végbél kevésbé görbülete, amelyek könnyen létrehozhatók, és a keresztirányú átmérő ≤ 3,5 cm, a ster lehet az előnyben részesített kezelési módszer.

A Ster egy új technológia, amelyet a perorális endoszkópos nyelőcső -sphincterotomia (vers) alapítanak, és az ESD Tech kiterjesztésenológia. Az SMT -kezelésnél az EN BLOC reszekciós aránya eléri a 84,9% -ot 97,59% -ról.

Endoszkópos teljes vastagságú resectIon, EFTR: Használható SMT -hez, ahol nehéz alagútot létrehozni, vagy ahol a daganat maximális keresztirányú átmérője ≥3,5 cm, és nem alkalmas sterire. Ha a daganat a lila membrán alatt kinyúlik, vagy az üreg részén kívül nő, és a daganat műtét során szorosan tapad a Serosa réteghez, és nem választható el, akkor felhasználható. Az EFTR endoszkópos kezelést végez.

A perforáció megfelelő varrásaAz EFTR utáni hely az EFTR sikerének kulcsa. A daganatok megismétlődésének kockázatának pontos felmérése és a daganatok terjesztésének kockázatának csökkentése érdekében nem javasolt a rezektált daganatmintát az EFTR során vágni és eltávolítani. Ha szükség van a daganat darabokra történő eltávolítására, akkor a perforációt először meg kell javítani, hogy csökkentsék a daganat vetésének és elterjedésének kockázatát. Néhány varrási módszer a következők: fémklip varrás, szívókarcás varrás, omental patch varrás-technika, "pénztárda táska varrás" nejlon kötél módszere, fémkliptel kombinálva, a rake fém klip záró rendszere (a hatókörcsípés, az OTSC) túlméretezett varrás és más új technológiák javításához a gastrointestinalis sérülések javításához, stb.

(5) posztoperatív komplikációk

Intraoperatív vérzés: A vérzés, amely miatt a beteg hemoglobinja több mint 20 g/l -rel csökken.
A hatalmas intraoperatív vérzés megelőzése,A műtét során elegendő szubmukozális injekciót kell végezni a nagyobb erek feltárása és az elektrokoaguláció megkönnyítése érdekében a vérzés leállításához. Az intraoperatív vérzést különféle bemetszés késekkel, hemosztatikus csipeszekkel vagy fémklipekkel, valamint a kitett erek megelőző hemosztázisával lehet kezelni a boncolási folyamat során.

Postoperatív vérzés: A posztoperatív vérzés vér, melen vagy vér, mint a székletben. Súlyos esetekben vérzéses sokk fordulhat elő. Leginkább a műtét utáni 1 héten belül fordul elő, de a műtét után 2-4 héttel is előfordulhat.

A műtét utáni vérzés gyakran kapcsolódik aAz olyan tényezők, mint például a posztoperatív vérnyomás -szabályozás és a maradék erek korróziója gyomorsavval. Ezenkívül a posztoperatív vérzés a betegség elhelyezkedéséhez is kapcsolódik, és gyakoribb a gyomor antrumban és az alacsony végbélben.

Késleltetett perforáció: Általában hasi desztenáció, a hasi fájdalom romlása, a peritonitis jelei, a láz és a képalkotó vizsgálat azt mutatja, hogy a gáz felhalmozódása vagy a megnövekedett gáz felhalmozódása az előzőekhez képest.

Leginkább olyan tényezőkkel kapcsolódik, mint például a sebek rossz varrása, a túlzott elektrokoaguláció, a túl korai felkelés, hogy mozoghassanak, túl EAR -t esznek, rossz vércukorszint -szabályozást és a sebek erózióját a gyomorsav által. a. Ha a seb nagy vagy mély, vagy a sebnek van FI -jePersze-szerű változások, az ágy pihenőidejét és a böjt idejét megfelelően meghosszabbítani kell, és a gyomor-bélrendszer dekompresszióját műtét után kell elvégezni (az alacsonyabb gyomor-bélrendszeri műtét után anális csatornás csatornázással kell elvégeznie); b. A cukorbetegségben szenvedő betegeknek szigorúan ellenőrizniük kell a vércukorszintjét; A kicsi perforációval, valamint az enyhe mellkasi és hasi fertőzésekkel rendelkezőknek olyan kezelést kell kapni, mint például a böjt, a fertőzés és a sav-szuppresszió; c. Az effúzióban szenvedők számára zárt mellkasi vízelvezetést és hasi lyukasztást lehet végezni a sima vízelvezetés fenntartása érdekében; d. Ha a fertőzést nem lehet lokalizálni konzervatív kezelés után, vagy súlyos mellkasi fertőzéssel kombinálják, a lehető leghamarabb műtéti laparoszkópiát kell elvégezni, és a perforáció javítását és hasi vízelvezetését kell elvégezni.

Gázzal kapcsolatos szövődmények: beleértve a subcutát isNeous emfizéma, pneumomediastinum, pneumothorax és pneumoperitoneum.

Intraoperatív szubkután emfizema (az arc, a nyak, a mellkas falán és a herezacskóban) és a mediastinalis pneumophyema (S.Az epiglottis welling megtalálható a gastroszkópia során) általában nem igényel speciális kezelést, és az emfizema általában önmagában is megoldódik.

Súlyos pneumothorax fordul elő DUring műtét [A légúti nyomás meghaladja a 20 mmHg -ot a műtét során

(1 mmmHg = 0,133kPa), SPO2 <90%, amelyeket sürgősségi ágy melletti mellkas röntgenfelvétele megerősít], a műtét gyakran folytatható a bezárt mellkasi dra utáninage.

A műtét során nyilvánvaló pneumoperitoneumban szenvedő betegek esetén használjon pneumoperitoneum tűt a McFarland Point lyukasztásáhozA jobb alsó hasban a levegőt leeresztheti, és hagyja a lyukasztó tűt a helyén a műtét végéig, majd távolítsa el azt, miután megerősítette, hogy nem szabad kiürülni.

Gyomor -bélrendszeri fistula: Az endoszkópos műtét által okozott emésztő folyadék a mellkasba vagy a hasi üregbe áramlik.
A nyelőcső mediastinalis fistulák és a nyelőcső -fistulák gyakoriak. Miután egy fistula bekövetkezik, végezzen zárt mellkasi csatornát a karbantartáshozSima vízelvezetésben és megfelelő táplálkozási támogatást nyújt. Szükség esetén fémklipek és különféle záróeszközök használhatók, vagy a teljes burkolat újrahasznosítható. A stenteket és más módszereket használják afistula. A súlyos esetek azonnali műtéti beavatkozást igényelnek.

3.Postoperatív menedzsment (Flow-up)

(1) jóindulatú léziók:Patológia SAzok a hangsúlyok, hogy a jóindulatú léziók, például a lipoma és a leiomyoma nem igényelnek kötelező rendszeres nyomon követést.

(2) SMT malign nélkülhangya potenciál:Például, a végbélhálók 2 cm-es, valamint a közepes és magas kockázatú GIST-t, a teljes stádiumot kell elvégezni, és további kezelést kell végezni (műtét, kemoradioterápia, célzott terápia). élvezet). A terv megfogalmazásának multidiszciplináris konzultáción és egyéni alapon kell alapulnia.

(3) Alacsony rosszindulatú potenciál SMT:Például az alacsony kockázatú GIST-t az EUS-val vagy képalkotással kell kiértékelni a kezelés után 6–12 havonta, majd a klinikai utasítások szerint kezelni kell.

(4) SMT közepes és magas rosszindulatú potenciállal:Ha a posztoperatív patológia megerősíti a 3. típusú gyomorháló, a kolorektális háló, amelynek hossza> 2 cm, és közepes és magas kockázatú GIST-t kell elvégezni, és további kezeléseket kell végezni, és további kezelést kell végezni (műtét, kemoradioterápia, célzott terápia). élvezet). A terv megfogalmazásának alapjául szolgálnia kell[A 0118.DOCX -ről] multidiszciplináris konzultáció és egyéni alapon.